Приложение № 5

УТВЕРЖДЕНО
приказом ФНС России 
от «___»___________2015 г.
№ ____________________	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(полное наименование организации (ответственного участника консолидированной группы налогоплательщиков), 
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) - налогоплательщика (плательщика сбора, налогового агента), 
Ф.И.О.1 физического лица,
ИНН/КПП, адрес)	

	

	

	

	
«		»		20		г.	

РЕШЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ЗАЧЕТА (ВОЗВРАТА) НАЛОГА (СБОРА, ПЕНИ, ШТРАФА)
№ ____________________	

Налоговым органом принято решение об отказе в осуществлении зачета (возврата)3 налога (сбора, пени, штрафа) налогоплательщику (плательщику сборов, налоговому агенту)  ____________________________________________________________________________
(полное наименование организации (ответственного участника консолидированной группы налогоплательщиков), (Ф.И.О.1 индивидуального
________________________________________________________________________________________________________
предпринимателя) - налогоплательщика (плательщика сбора, налогового агента), Ф.И.О.1 физического лица)
по заявлению от «___»_________20__ г.  №______________  ____________________________________________________
                         (дата заявления)                  (номер заявления)             (наименование налога (сбора, пени, штрафа) и                          
____________________________________________________________________________
налоговый период, за который излишне уплаченная (взысканная) сумма налога)
на сумму ____________________________________________________________________руб.
                                              (цифрами и прописью)

Причина отказа:  
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Руководитель (заместитель руководителя)
______________________________________
   (наименование налогового органа)

______________________________________		(		)	
             (классный чин)                        	(подпись)		(Ф.И.О.1)		
	                       
			       М.П.

Исполнитель		(		)	
	(подпись)		(Ф.И.О.1)		
Телефон		«		»		20		г.